Цестодозы - гельминтозы, вызываемые ленточными червями – цестодами, отно-сящимися к типу плоских червей. Список цестод представлен на таблице в аудитории. В настоящей лекции мы обсудим особенности биологических циклов цестод и на этой основе, определим главные среды, которые необходимо подвергать лабораторным исследованиям при тех или иных инвазиях. Знание патогенеза инвазий врачу-лаборанту почти столь же необходимо, как и терапевту или инфекционисту. Учитывая направленность российской медицинской науки и практики, нельзя обойти вниманием и биологические обоснования главных направлений профилактических противоцестодозных мероприятий. Эпидемиология и профилактика отдельных цестодозов (гименолепидоз, цистицеркоз) в армии и на флоте имеют особенности, определяемые условиями воинской службы и быта. В лекции на это будет обращено особое внимание.
Считаем необходимым поделиться с вами многолетним опытом организации лабораторных обследований военнослужащих, полученным во время экспедиций на БАМ и специальных командировок на территорию Афганистана.
2. Цестоды, циклы развития и особенности их биологии
Класс Сеstodа - ленточные черви (Rudolphi, 1808) наcчитывает около 350 видов. Их тело плоское, лентовидное, расчлененное, размеры от нескольких миллиметров до нескольких метров. Зрелые цестоды являются паразитами кишечника и других орга-нов позвоночных животных и человека. Личинки обитают в тканях позвочных и беспо-звоночных животных.
Все плоские черви являются биогельминтами. Их личинки развиваются в тканях и органах промежуточных хозяев.
Тело цестод состоит из головки (сколекса), шейки и члеников (проглоттид). Членики вместе с головкой называется стробилой.
Головка имеет различные органы прикрепления — присоски, крючья, бороздки. Шейка является зоной роста стробилы. Наиболее зрелые членики находятся в конце стробилы, наименее – ближе к шейке.
Длина цестод составляет от нескольких миллиметров до 20 и более метров. На сколексе расположены органы прикрепления. У цепней они представлены мышечными присосками, а у лентецов присасывательными ямками (ботриями).
Членики, расположенные на различном удалении от шейки, имеют различное строение. Передние членики бесполые. По мере их удаления от шейки, сначала в них закладывается мужская половая системы, а затем и женская. Средние членики явля-ются гермафродитными. Затем, мужские половые органы редуцируются и в членике остается одна матка. У цепней она выходного отверстия не имеет. Членики по одному или группами отрываются и выходят во внешнюю среду. У лентецов матка открытая. Их яйца попадают в просвет кишечника и с фекалиями выводятся наружу.
Тело цестод покрыто кутикулой, под ней располагаются круговые и продольные мышцы. Полость тела отсутствует. Подробное описание их строения выходит за рамки интересов специалиста - врача. Все же следует обратить внимание на 2 детали.
У цестод полностью редуцирована пищеварительная система, что свидетельствует о том, что они являются паразитами «с большим стажем». Их пищевые по-требности полностью обеспечиваются хозяином: они «купаются» в пище.
В связи со сложностью биологических циклов, обеспечивающих расселение, наиболее сложное развитие у цестод получила половая система. Знание деталей ее строения имеет диагностическое значение.
Мужской половой аппарат представлен семенниками, Протоки семенников сливаются и образуют общий семявыносящий проток. Он образует расширение, находящееся в особой мышечной бурсе. Бурса открывается в половую клоаку, выступающую за край боковой поверхности членика. В половую клоаку открывается также и вагина.
Яичник, желточник, тельца Мелиса располагаются в центре членика и открываются в центральную камеру – оотип. Сюда через вагину поступают и сперматозоиды. Оплодотворенные яйцеклетки для формирования зиготы перемещаются в матку.
У яиц цепней нет мощной наружной оболочки, в них содержатся зародыши (онкосферы) с шестью крючьями. У лентецов яйца покрыты плотной оболочкой, имеют крышечку, и в целом характеризуются, как яйца трематодного типа.
Ленточных червей обычно разделяют на 2 отряда: лентецы (Рseudophyllidea) и цепни (Сусlорhуllidеа).
Схему циклов развития лентецов рассмотрим на примере широкого лентеца.
Схема цикла развития лентецов
Как видно из представленной схемы, лентецы по циклу развития напоминают трематод. Они развиваются с тройной сменой хозяев: окончательного и двух промежуточных. Однако, в отличие от трематод, размножения лентецов на личиночной стадии не наблюдается.
Для лентецов окончательными хозяевами являются многочисленные млекопитающие и птицы. Первыми промежуточными хозяевами являются пресноводные рачки, а вторыми (дополнительными) – рыбы. Цикл может усложниться за счет включения в пищевую цепь резервуарных хозяев. Ими являются хищные рыбы, поедающие дополнительных хозяев.
Яйца «трематодного» типа имеют крышечку и шипик. Дифиллоботриозы – заболевания морских и наземных млекопитающих, птиц и человека, вызываемые широким (Diphyllobothrium latum) и другими лентецами. У человека в числе возбудителей числятся 10 видов дифиллоботриид: лентецы узкий, гиляцкий, Скрябина, малый и т. д. В России, как и в других странах, наибольшее распространение и, следовательно, значение имеет широкий лентец.
Это самый крупный из всех гельминтов, вызывающих инвазии человека. Его длина достигает 10 и более метров. Встречаются экземпляры, достигающие 20 мет-ров. В литературе описан случай выделения венгерским солдатом широкого лентеца длиной в 34 метра. При осмотре паразита легко заметить 3 его части: сколекс, шейку и членики, составляющие основную массу стробилы.
Сколекс (головка) маленький, сплющенный с боков, имеет 2 продольные глубо-кие щели (ботрии), служащие для прикрепления к тканям хозяина.
Шейка короткая, несегментированная. От нее происходит отпочкование члени-ков. Их число достигает 2-х и более тысяч, максимальная ширина членика 1,5 см. Чем ближе к шейке, тем членики моложе и уже. Из внутренних органов развиты лишь ор-ганы половой системы. В каждом зрелом членике находится полный комплект женских и мужских половых органов. Может иметь как самооплодотворение яиц внутри членика, так и перекрестное оплодотворение. Ширина члеников почти всегда больше их длины.
Окончательными хозяевами являются человек, собака, кошка (реже), свинья. К ним относятся также дикие плотоядные животные – медведь, лисица, песец, норка.
Яйца по структуре и очертаниям весьма сходны с яйцами печеночной двуустки. Во внешней среде в неблагоприятных условиях они быстро теряют жизнеспособность. Зимой при замерзании они погибают в первые 2-3 суток. Оптимальная температурой для развития корацидиев воде равна 10 – 20 С. Выход развитых корацидиев воде стимулируется светом. Вылупившийся корацидий имеет шаровидную форму и густо покрыт ресничками, с помощью которых он плавает в воде. Продолжительность его жизни в воде составляет 2-7 дней. После заглатывания промежуточным хозяином – веслоногим рачком циклопом личинка сбрасывает ресничный покров и проникает в полость тела. Там через 2-3 недели она превращается в процеркоида. В полости тела одного рачка может развиваться от 1 до 20 процеркоидов.
Дальнейшее развитие личинки протекает в организме дополнительного хозяина – рыб, поедающих циклопов: щука, судак, окунь, проходной и озерный лососи, угорь, озерная форель, нерка и др. Для северо-западных регионов особое значение может иметь корюшка, массовый отлов которой производится в наиболее опасный весенне-летний период. Хищные рыбы могут заражаться не только от циклопов, но и поедая более мелких рыб, заразившихся ранее. В их теле процеркоид превращается в пле-роцеркоида, способного в окончательном хозяине развиться до половозрелого состояния.
Конечным фактором передачи возбудителя при заражении человека является мясо рыб.
На организм больного человека паразит оказывает механическое, токсико-аллергическое и нервно-рефлекторное влияние. При дифиллоботриозе у человека нередко развивается анемия, вызванная дефицитом витамина В 12. Скорость всасывания этого витамина стробилой широкого лентеца в 200 раз превышает таковую кишечником (на единицу площади).
Для лабораторной диагностики применяется микроскопия фекалий.
Эпидемиология дифиллоботриоза.
Основным источником заражения является больной человек. Дифиллоботриоз строго приурочен к территориям с о значитель-ным количеством водоемов, особенно в северных регионах. Яйца лентецов попадают в водоемы при сбрасывании в них канализационных вод, при смыве нечистот с берегов. Определенную роль играет водный транспорт, если нечистоты из него непосредственно сбрасываются в воду. Весна и начало лета являются наиболее благоприятными периодами для встречи корацидиев с внеслоногими рачками. Обычно это происходит на мелководьях. В озерах зараженность рыб выше, чем в реках, во многих районах Севера широко используется употребление рыбы, слегка обжаренной на костре. Мороженая рыба (строганина) представляет опасность, если она употребляется в течение 2-3 часов после замораживания. В Карелии, Ленинградской области, в ряде областей Поволжья имеет значение употребление слабо соленой щучьей икры. В Забайкалье человек в заражается при употреблении омуля, сига и хариуса.
С целью предупреждения загрязнения водоемов инвазионным материалом необходимо осуществление ряда мероприятий.
1. Проведение массового обследования населения, выявление больных и их немедленное лечение с последующим обязательным обезвреживанием выделяющихся при этом фекалий и лентецов.
2. Прекращение спуска необезвреженных сточных вод (бытовых и промышленных в смеси с бытовыми) в водоемы.
3. Оборудование всех судов закрытыми цистернами для сбора фекалий, а также устройство на пристанях и портах канализованных уборных. Перспективной в этом плане является разработка методов обезвреживания фекалий на судах путем применения дезинфектантов и физических факторов (термические и др.) Яйца лентеца широкого в растворе, содержащем 1,8 мг/л хлора, погибают через 10 минут.
Большое значение имеет внедрение в практику правил санитарно-гельминтологической экспертизы рыбных продуктов. Не рекомендуется употреблять в пищу свежую вяленую икру рыб, особенно щуки. В мелкой рыбе при погружении ее в 20% раствор соли плероцеркоиды гибнут через сутки, в крупной рыбе через 10 дней. Жарение рыбы должно осуществляться в течение 20—40 минут, в зависимости от размера порций. Крупную рыбу следует жарить в распластанном виде. Замораживание щуки (весом 1100—1200 г) в естественных условиях при температуре - 32-33° вызывает гибель плероцеркоидов в ней через 2 часа. Замораживание пеляди в естественных условиях при температуре -18-40° вызывает гибель личинок через 6 часов. Не рекомендуется кормить сырой рыбой и рыбными отбросами домашних животных — собак и кошек, а также диких плотоядных животных (песец, лисица), содержащихся в питомниках.
Цепни развиваются со сменой двух хозяев: дефинитивного и промежуточного.
Схема циклов развития цепней для понимания достаточно проста. У разных видов цепней циклы развития отличаются лишь перечнем хозяев и строением личинок, названия которых приведены на нижеследующей схеме.
Наиболее частыми личинками является цистицерк, цистицеркоид, эхинококк и альвеококк.
Схема циклов развития цепней
Цистицерк - небольшой тонкостенный пузырек, наполненный жидкостью, от внутренней поверхности которого отходит сколекс. Обитает в тканях позвоночных животных и свойственных бычьему и свиному цепням. Цистицеркоид – личинка с расширенным передним концом, втянутым сколексом н хвостовым придатком. Обитает в просвете кишечника и тканях хозяина. Такая ли-чинка свойственна карликовому цепню. Эхинококк состоит из материнской и дочерних камер, внутри которых находятся сколексы. Альвеококк отличается тем, что дочерние пузыри отпочковываются не внутрь, а кнаружи. В результате образуется множество прилегающих друг к другу пузырей, содержащих протосколексы.
В одних случаях человек для цепней является окончательным хозяином (цепни вооруженные), в других - и окончательным и промежуточным одновременно (цепни карликовый, вооруженный), в третьих - только промежуточным хозяином (цепни эхинококка, альвеококка).
Пребывание личинок карликового цепня в организме человека является отражением биологических особенностей паразита и отмечается постоянно. При тениозе человек лишь случайно может оказаться промежуточным хозяином, что бывает редко.
Тениидозы объединяют два заболевания: тениаринхоз и тениоз, вызываемые представителями семейства Таепiidае (Ludwig, 1886).
Тениаринхоз.
Возбудитель Taeniarhynchus saginatus (Gоеzе, 1782); цепень бычий, цепень невооруженный.
Это крупная цестода длиной до 6-7 метров, со сколексом, имеющим ширину 1,5—2 мм, снабженным четырьмя мощными присосками, расположенными крест-накрест. На вершине сколекса расположен хоботок. Тело состоит из множества члеников, формирование которых происходит у шейки, являющейся зоной роста. Ранее сформировавшиеся членики постепенно отодвигаются к хвостовой части тела. Каждый членик содержит самостоятельную половую систему. Самые молодые членики лишены половой системы. По мере отодвигангия в каудальном направлении членик становится гермафродитным. С течением времени мужские половые органы атрофируются, а из женских развивается матка. Она заполняет каждый из наиболее зрелых члеников, расположенных в хвостовой части тела.
Единственным окончательным хозяином бычьего цепня и источником инвазии является больной человек. Гельминт обитает в тонкой кишке. От стробилы цепня периодически отрываются членики (проглоттиды), которые либо пассивно – с фекалиями - выводятся наружу, либо активно выползают из кишечника вне акта дефекации. Отрываться могут одиночные членики и целые группы (по 5-10). В каждом содержится до 175000 яиц. Они могут выдавливаться из членика в кишечнике инвазированного человека или вне организма и, таким образом, рассеиваются во внешней среде.
Дальнейшее развитие онкосфер происходит в организме промежуточного хозяина - крупного рогатого скота, который заражается через корм, загрязненный фекалиями инвазированных людей. В его кишечнике онкосферы освобождаются от оболочек, проникают в кровь, оседают в межмышечной соединительной ткани и превращаются в цистицерк. Примерно через 4 месяца цистицерк приобретает инвазионность для человека. Цистицерк представляет собой пузырь, в который заключен сколекс, имеющий строение, как у зрелого червя. Заражение человека, происходит при употреблении в пищу инвазированного мяса.
В кишечнике человека сколекс выворачивается и прикрепляется к слизистой оболочке. Через З месяца гельминт достигает половой зрелости. Продолжительность жизни бычьего цепня определяется десятилетиями. Чаще в организме человека паразитирует один экземпляр гельминта, но описаны случаи множественной инвазии. Восприимчивость к тениаринхозу всеобщая, но пораженность взрослых выше, чем детей, что связано с особенностями питания. Женщины заболевают чаще мужчин. У мужчин инвазия встречается особенно часто в профессиональных группах, связанных с забоем животных и приготовлением пищи (рабочие боен, мясокомбинатов, повара).
Пораженность тениаринхозом более высокая в сельской местности, особенно в районах с развитым животноводством. Формирование очагов инвазии зависит от этнических особенностей и привычек населения, в частности от обычая употреблять блюда из сырого или полусырого говяжьего мяса.
Риск заражения животных - промежуточных хозяев цепня невооруженного увеличивается в условиях антисанитарии, низкой культуры содержания скота.
Диагностика.
Нередко диагноз тениаринхоза приобретает достоверность после опроса больного, особенно при указаниях на выползание члеников гельминта вне акта дефекации. Окончательным подтверждением диагноза является обнаружение в фекалиях больных проглоттид паразита с сильно развитой маткой. Хорошие результаты получены при использовании методов соскоба, смыва с перианальных складок и применения липкой полиэтиленовой ленты (как при энтеробиозе) для выявления яиц невооруженного цепня. Менее эффективны поиски яиц (онкосфер) в кале.
Лечение.
Для дегельминтизации используется несколько весьма эффективных препаратов. Наиболее широко, применяется фенасал (йомезан, никлозамид, вермитин). Применяют часто эфирный экстракт мужского папоротника, тыквенные семена и др.
Тениоз.
Возбудитель тениоза Таеniа solium (L., 1758) цепень вооруженный, или свиной.
Тело лентовидной формы, содержит до 1000 члеников и достигает длины 1—2 м и более. На сколексе паразита, диаметр которого около 1 мм, находятся 4 симметрично расположенные присоски и хоботок с 25—30 крючьями. Гермафродитный членик имеет такое же строение, как и у бычьего цепня, но размеры его меньше и яичник имеет маленькую добавочную третью дольку. Зрелые членики прямоугольной формы, размером 12х7 мм. В отличие от невооруженного цепня матка Т. solium имеет 10—12 боковых ответвлений.
Матка зрелого членика заполнена яйцами, содержащими онкосферы. Яйца по размерам и строению практически не отличаются от яиц бычьего цепня.
Окончательный хозяин — человек, промежуточный – домашняя и дикая свинья, факультативно - собака, кошка, иногда человек.
Зрелые цепни паразитируют в тонкой кишке человека. В яйцах, заключенных в члениках, находится инвазионный зародыш. Развитие цистицерка из зародыша происходит в теле промежуточного хозяина. Сформировавшиеся за 2—2,5 месяца цистицерки свиного цепня имеют такое же строение, как и цистицерки цепня бычьего. Сколекс вооружен тем же числом крючьев и того же размера, что у взрослого свиного цепня. Цистицерки могут паразитировать во всех тканях и органах промежуточных хозяев.
Эпидемиология.
Тениоз — пероральный биогельминтоз, антропоноз. Окончательным хозяином гельминта и источником инвазии является человек.
Взрослый цепень паразитирует в тонкой кишке, где от него периодически отделяются зрелые членики. Они выводятся с калом во внешнюю среду. В членике содержатся десятки тысяч яиц (онкосфер), которые рассеиваются в окружающей среде.
Облигатным промежуточным хозяином свиного цепня является свинья, заражение которой происходит при поедании члеников или проглатывании яиц паразита. В желудке свиньи онкосферы освобождаются от оболочек, проникают в кровь и оседают в межмышечной соединительной ткани, где их развитие завершается превращением в финны - цистицерки. Цистицерк представляет собой пузырь размером 17-20 х 7—10 мм. Внутри пузыря содержатся жидкость и ввернутая внутрь головка паразита с четырьмя присосками и венчиком крючьев. Цистицерки могут сохраняться жизнеспособными несколько лет.
В организме человека цистицерки превращаются во взрослых гельминтов. Продолжительность их жизни составляет несколько лет. Обычно в кишечнике обитает одна особь, но возможно паразитирование нескольких экземпляров червей.
Заражение человека тениозом происходит при употреблении в пищу сырого или полусырого финнозного мяса свиньи. Восприимчивость к тениозу всеобщая, вопросы иммунитета не изучены.
Эпидемиология тениоза имеет много общих черт с эпидемиологией тениаринхоза. Формирование очагов тениоза происходит в районах с развитым свиноводством в условиях низкой санитарной культуры населения и плохого содержания свиней.
Диагностика основана на обнаружении зрелых члеников паразита в фекалиях инвазированных. Вследствие распада члеников при микроскопии фекалий могут обнаруживаться онкосферы цепня.
Лечение.
Терапия тениоза - ответственное мероприятие, к которому следует подходить с особой осторожностью из-за возможности и опасности возникновения цистицеркоза. Для дегельминтизации используются препараты мужского папоротника и семена тыквы, как при тениаринхозе. При этом дозу экстракта мужского папоротника уменьшают до 3—4 г и проводят профилактику рвоты во время лечения (обеспечивают покой больному, назначают теплую грелку на область эпигастрия).
Цистицерки, находящиеся в свинине, хорошо переносят высокую и низкую температуры, большую концентрацию хлорида натрия. Кипячение куска мяса массой 2 кг вызывает гибель финн только через несколько десятков минут. В замороженном мясе при температуре —12°С финны выживают до 10 дней. Выдерживание свинины в 15% солевом растворе вызывает гибель цистицерков лишь через 3 недели.
Человек может быть одновременно и окончательным, и промежуточным хозяином гельминта. Это случается при аутоинвазии. Но в результате заражения извне он может быть только промежуточным хозяином. Цистицеркоз принято считать самостоятельной нозоформой.
Цистицеркоз
У человека вызывается паразитированием в его тканях личиночной стадии цепня свиного — цистицерка, или финны. Заражение происходит при антиперистальтике, когда части стробилы или отдельные проглоттиды попадают в желудок. Там происходит разрушение членика, и выход освободившихся онкосфер в просвет кишечника.
Дальнейший процесс миграции личинок не отличается от такового в организме свиньи. По многочисленным наблюдениям (800 случаев) цистицеркоз глаза наблюдался в 46,5 % случаев, мозга – 41,2 %.
Длительность жизни цистицерков в тканях человека достигает 15-17 и более лет. Клиническая картина болезни зависит от локализации паразита. Для диагностики применяют рентгенологические методы, биопсию, серологические методы.
Врачу части следует помнить, что провоцирующим моментом при этом может быть участие больного тениозом военнослужащего в действиях, при которых часто возникает рвота (морские походы, длительные перелеты, парашютные прыжки с длительной задержкой раскрытия купола или со стабилизацией.
Цистицеркоз диагностируется на основании клинико-анамнестических данных. Диагноз подтверждается с помощью иммунологических методов. Иммунологические реакции проводятся с сывороткой крови и ликвором при цистицеркозе головного и спинного мозга.
Консервативная терапия не разработана. Лечение хирургическое.
Гименолепидоз вызывается возбудителем - Нуmеnоlерis папа (Siеbоld, 1852, Вlапсhагd, 1881) цепень карликовый - червь небольших размеров: 15–30 х 0,55-0,7 мм.
В стробиле бывает до 200 члеников. Сколекс снабжен 4 присосками и хоботком с венчиком из 24-30 крючьев. Зрелые членики содержат матку, заполненную яйцами. Внутри яйца заключена личинка — онкосфера с шестью крючьями.
Факторами передачи инвазии чаще всего являются ночные горшки, ручки в туалетах, предметы домашнего обихода, загрязненные продукты питания и руки. Попав в кишечник человека, онкосферы выходят из яйцевых оболочек и внедряются в ворсины тонкой кишки. К 4-6-му дню развивается личинка - цистицеркоид. При разрушении ворсинок личинки попадают в просвет кишки, прикрепляются к слизистой оболочке и через 14— 15 дней превращаются в зрелых паразитов. Карликовый цепень может проделать неограниченное число циклов в организме инвазированного человека.
Продолжительность жизни цепня в кишечнике человека не более 2 месяцев.
Диагностика.
Диагноз основывается на обнаружении яиц гельминта в кале. Наиболее эффективны методы флотации (метод Фюллеборна и его модификации).
Гименолепидоз — одна из самых трудных в терапевтическом отношении инвазий. Методика дегельминтизации сравнительно сложна, терапия длительна, а эффективность ее не всегда удовлетворительна.
Наилучшие результаты дает противоцестодный препарат фенасал. Курс лечения состоит из 3 – 5 семидневных циклов с семидневными перерывами. Известны и другие схемы лечения.
Вопросы постинвазионного иммунитета у человека изучены недостаточно. У некоторых больных он отсутствует, либо не формируется, у других, наоборот, быстро вырабатывается прочный иммунитет.
Гименолепидозом болеют преимущественно дети в возрасте 3—14 лет, что связано с недостаточным развитием у них гигиенических навыков и с особенностями возрастной восприимчивости инвазии. Показано, что восприимчивость к гименолепидозу падает в пубертатном периоде и остается сравнительно низкой на протяжении всей жизни.
Эхинококкоз человека вызывается личиночной стадией эхинококка однокамермерного.
Зрелый эхинококк – Есhiпососсus granulosus (Ваtsch, 1786 и Rudolphi, 1801) имеет сколекс с 4 присосками и крючьями, короткую шейку и 3—4 членика; в последнем содержатся 400—800 зрелых яиц. Длина паразита 3 - 6 мм, ширина 0,4 -0,9 мм.
Личиночная стадия представляет собой пузырь диаметром от 1 мм до 50 см и более и носит название эхинококка однокамерного, или гидатидозного. Стенки пузыря состоят из двух слоев: наружного (кутикулярный) и вутреннего (герминтативный). Из клеток внутреннего слоя образуются мелкие выпячивания, или выводковые камеры, содержащие сколексы. Таких камер может быть до сотни в одном пузыре.
Эпидемиология.
Эхинококкоз — пероральный биогельминтоз, зооноз. Окончательными хозяевами и источниками инвазии являются домашние собаки (чаще всего), волк, шакал, динго, койот, рысь, куница, хорь, у которых взрослый червь паразитирует в кишечнике. Членики эхинококка, содержащие яйца, удаляются из организма окончательного хозяина пассивно или активно. Во внешней среде они способны передвигаться, вползать на растительность. Травоядные животные - промежуточные хозяева (их насчитывается около 60 видов, в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади) заражаются эхинококкозом при заглатывании члеников или яиц с травой. Заражение человека, также являющегося промежуточным хозяином, чаще всего происходит при тесном контакте с инвазированными собаками, шерсть которых загрязнена члениками или яйцами (онкосферы) гельминта.
Онкосферы гельминта весьма устойчивы к неблагоприятным факторам окружающей среды. На поверхности почвы в тени при температуре 10—26 °С они остаются жизнеспособными в течение месяца. В стогах сена при температуре от 2 до 20 °С сохраняют инвазионные свойства до 6 мес.; в воде при температуре 50 °С погибают через час.
Попав в кишечник промежуточного хозяина, онкосферы освобождаются от яйцевых оболочек и проникают через стенку кишки в кровь. Током крови онизаносятся в различные органы, чаще всего в печень и легкие. В пораженных органах развивается пузыревидная личинка. Окончательные хозяева эхинококка — собаки — обычно заражаются при поедании ими инвазированных органов животных. Человек - случайное звено в циркуляции возбудителя инвазии и эпидемиологического значения не имеет.
Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, иммунитет изучен недостаточно.
Клиника.
Течение инвазии хроническое, длительное. Первые признаки болезни появляются через несколько лет и даже десятилетий после заражения, что связано с очень медленным ростом пузырей.
Наиболее частый вариант инвазии - эхинококкоз печени - 50% всех случаев эхинококкоза. В гемограмме при эхинококкозе обнаруживается эозинофилия. У большинства больных увеличивается СОЭ. При биохимическом обследовании выявляются нарушения функций печени, выраженные в разной степени в зависимости от стадии патологического процесса.
Диагностика. Определенное значение имеют инструментальные методы диагностики. Очень ценным методом диагностики эхинококкоза легких является рентгенологическое обследование (в том числе томография).Разработаны иммунологические тесты: РПГА, реакция латекс-агглютинации. Используется аллергическая кожная реакция Казони, более информативная при эхинококкозе печени.
Лечение хирургическое. При консервативном лечении применяется вермокс.
Профилактика.
Профилактика эхинококкоза человека включает соблюдение правил личной гигиены, периодическое гельминтологическое обследование собак и своевременную дегельминтизацию их, уничтожение бродячих животных.
Альвеококкоз.
Возбудителем инвазии у человека является личиночная стадия альвеококка.
Взрослый гельминт—Alveococcus multilocularis (Lеuскагt, 1863, Аbuladse, 1960) - цестода мелких размеров: 1,4—3,0 х 0,2— 0,4 мм. Сколекс имеет 4 присоски и двойную корону крючьев числом 24—34. Личинка альвеококка состоит из множества пузырей, объединенных фиброзной капсулой. У облигатных промежуточных хозяев в каждом пузыре альвеококка находится сколекс. В организме человека сколекс развивается не во всех пузырях. Особенностями личинки альвеококка являются экзогенное размножение («почкующиеся» пузыри) и инфильтрирующий рост.
Эпидемиология.
Альвеококкоз — пероральный биогельминтоз, зооноз, природно-очаговая инвазия. Окончательными хозяевами гельминта и источниками инвазии являются плотоядные животные. С их экскрементами во внешнюю среду попадают проглоттиды и онкосферы. Промежуточными хозяевами являются мышевидные грызуны. В печени грызунов развиваются пузыревидные личинки. Окончательные хозяева, поедая грызунов, заражаются личинками. Домашний скот в эпидемиологическую цепь не включается, что отличает эпидемиологию альвеококкоза от эхинококкоза.
Человек становится промежуточным хозяином, заражаясь онкосферами при употреблении загрязненных дикорастущих ягод, а также воды из водоемов в местах обитания окончательных хозяев гельминта, но чаще при снятии шкурок с убитых песцов и лисиц, при контактах с инвазированной собакой и (очень редко) с кошкой.
Диагностика.
В диагностике исключительное значение имеет эпидемиологический анамнез. Подтверждается альвеококкоз теми же иммунологическими тестами, которые применяются в диагностике эхинококкоза. В целях определения локализации узлов альвеококка применяются специальные рентгенологические методы.
Лечение.
Химиотерапия альвеококкоза практически не разработана. Лечение хирургическое, в сочетании с местной химиотерапией. В настоящее время в России и США разрабатывается консервативная терапия альвеококкоза с использованием производных бензимидазола (вермокс).
Профилактика.
Значение в профилактике альвеококкоза имеет соблюдение правил личной гигиены, особенно при снятии и обработке шкур лисиц и песцов. Проводятся мероприятия, направленные на защиту собак от заражения альвеококком.
3. Распространение цестодозов среди населения различных регионов России и в войсках, факторы ее определяющие.
Вопрос о распространении даже часто встречающихся цестодозов решается путем анализа данных о выявлении больных людей при профилактических обследова-ниях, при обследовании стационарных больных. Значительное число людей самостоятельно выявляют части стробилы, отходящие при дефекации, и обращаются в медицинские учреждения. Вместе с тем, получение объективных и достаточно репрезентативных данных весьма затруднено. Это объясняется применением недостаточно эффективных методов диагностики и отсутствием антигенов, диагностикумов и т. д. для широкого внедрения иммунологических методов исследования. В самом деле, могут ли быть эффективными диагностические методы, основанные на выявлении яиц паразитов в фекалиях, если известно, что матка в члениках цепней закрытая и выводного отверстия не имеет. Как надежно выявлять цистицерков, если в медицинских учреждениях отсутствуют препараты для постановки иммунологических реакций?
По материалам ВОЗ, число людей, зараженных различными цестодами, составляет около 140 миллионов человек: из них больных тениаринхозом - 77, гименолепи-дозом - 39, дифиллоботриозом - 15, другими цестодозами – 4.
Распространение отдельных цестодозов .
Очаги дифиллоботриоза различной интенсивности отмечаются во всех странах мира. Больных больше там, где соотношение площадей суши и поверхности пресных водоемов увеличено в сторону водной поверхности. В России очаги дифиллоботриоза регистрируются в Карелии, в Ленинградской области, в районах, примыкающих к Ладожскому озеру и Финскому заливу. Особенно интенсивные и стойкие очаги дифиллоботриоза в северных районах Красноярского края сосредоточены на отдаленных таежных озерах, имеющих рыбопромысловое значение. Пораженность дифиллоботриозом местного коренного населения на этих озерах достигает 100%. Тениаринхоз встречается на всех континентах. Широкое распространение он получил в Африке, Австралии, Южной Америке, Азии (особенно в МНР, КНР). Регистрируется почти повсеместно на территории СНГ, но наиболее часто — в Закавказье, республиках Средней Азии, на юге России. Тениоз встречается всюду, где развито свиноводство. Наиболее распространен в Индии, Северном Китае, Латинской Америке, Африке. В СССР единичные случаи регистрируются повсеместно, несколько чаще — в Белоруссии и в смежных с ней областях Украины. Получение достоверных данных при тениозе крайне затруднительно: практикующие лаборанты, в случае находок яиц гельминтов, не дифференцируют их с яйцами цепня невооруженного и указывают, что обнаружены яйца тениид. К диф-ференцировке этих паразитов по выделившимся членикам отношение у медицинских работников крайне негативное. Цистицеркоз мозга и других органов и тканей человека чаще всего регистрируется в тех же местностях, где распространен тениоз. В некоторых районах Индии и Южной Америки он встречается у 3,6% жителей. Кроме цистицеркоза мозга и глаза, поражение других органов и тканей описывается крайне редко и только в виде единичных случаев. Гименолепидоз. Существенное значение в патогенезе имеет повреждение стенок кишки взрослыми гельминтами и их личинками. В местах прикрепления постоянно возникают некрозы и язвы, иногда глубокие. Цистицеркоиды также приводят к разрушению слизистой оболочки.
Значительное место в патогенезе занимает сенсибилизирующее действие продуктов обмена гельминтов, а также процессы аутосенсибилизации. Нередко развивается анемия, имеющая смешанный генез.
Клиника.
Клиническая картина инвазии характеризуется полиморфизмом и различной степенью тяжести. Основные симптомы болезни связаны с поражением кишечника, нервной системы и проявлениями сенсибилизации организма. Длительное течение инвазии приводит к похуданию и развитию анемии. В гемограмме изменения, как правило, незначительны. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Эхинококкоз.
В процессе циркуляции онкосфер эхинококка в крови большая их часть задерживается в печени, с чем связана высокая частота поражения этого органа. Часть онкосфер минует печень и по системе нижней полой вены поступает в сердце, а затем в легкие, где развивается в эхинококковые пузыри. В редких случаях (примерно в 10%) единичные онкосферы преодолевают и легочный барьер, попадают в большой круг кровообращения и заносятся в любой орган.
Личиночная форма гельминта развивается очень медленно: через 5 мес. после попадания в организм человека пузырь едва достигает 5—20 мм в диаметре.
Очень большое значение в патогенезе инвазии имеет сенсибилизация организма продуктами метаболизма паразита.
В любой стадий развития пузыря имеет значение механическое сдавление окружающих тканей. Гименолепидозом чаще поражается городское население, хотя и в сельских местностях, в условиях скученности и низкой культуры, инвазированность людей может быть значительной.
Инвазия встречается повсеместно, но особое распространение полу в районах с жарким и сухим климатом. Высокая пораженность выявлена в странах Северной Африки, Центральной и Южной Америки, Ближнего и Среднего Востока, в некоторых районах Индии и на островах Тихого и Индийского океанов. В Европе наибольшее число случаев регистрируется в Италии и странах Балканского полуострова. В СНГ инвазия распространена преимущественно в южных республиках, в Томской и Амурской областях, но встречается практически во всех районах. Эхинококкоз встречается повсеместно. Наиболее широко он распространен в Австралии, Новой Зеландии, странах Северной Африки и Южной Америки, в МНР, Иране, Турции, на юге Европы. В России он регистрируется преимущественно в южных областях.
Распространение альвеококкоза ограничено природными очагами, которые зарегистрированы на юге ФРГ, в Австрии, Швейцарии, на Аляске и Севере Канады, некоторых островах Берингова моря и в Японии. Имеются эндемичные очаги в Западной и некоторых областях Восточной Сибири, в Казахстане, Киргизии, Башкирии, Татарии.
4. Взаимоотношения цестод с организмом хозяина.
Тениаринхоз. В патогенезе инвазии имеет значение повреждение слизистой оболочки тонкой кишки присосками, раздражение механорецепторов кишечника и воздействие на организм продуктов обмена гельминта. Определенную роль играет обеднение пищевыми веществами организма человека в результате интенсивного всасывания их гельминтом и блокирования некоторых ферментов в кишечнике человека антиферментами паразита.
Клиника.
Нередко тениаринхоз протекает бессимптомно и проявляется лишь выделением проглоттид с фекалиями или выползанием их из заднего прохода вне акта дефекации. Обычно симптомы инвазии появляются в хронической стадии, когда в кишечнике обитает взрослый паразит. Больные жалуются на слабость, раздражительность, расстройства аппетита. В первые месяцы он может быть повышенным до степени булимии. Могут быть боли в животе различной локализации. Больных беспокоят тошнота, урчание в животе, метеоризм, учащен стул. Развивается глоссит - язык увеличивается в размерах, на слизистой оболочке появляются трещины.
У ослабленных больных инвазия сопровождается тяжелыми симптомами со стороны нервной системы: головными болями, головокружениями, обмороками, нарушением сна, даже судорожными припадками.
В гемограмме у большинства больных изменения отсутствуют.
Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.
Тениоз.
Патогенетические механизмы инвазии, вызванной взрослыми паразитами, сходны с таковыми при тениаринхозе.
Клиника.
Ранняя стадия изучена недостаточно. В хронической стадии клиническая картина тениоза сходна с таковой при тениаринхозе, но все симптомы выражены более ярко. Бессимптомные и субклинические формы инвазии встречаются в 2,5 - 3 раза реже, чем при инвазии цепнем невооруженным.
В патогенезе цистицеркоза основное значение имеют сдавление тканей, воспалительный процесс вокруг паразитов, токсическое и аллергическое воздействие продуктов их обмена и распада на организм человека. Клинические проявления крайне разнообразны и зависят от локализации цистицерков и массивности инвазии. Наиболее частыми и тяжелыми формами инвазии являются цистицеркоз центральной нервной системы и глаз.
Прогноз при цистицеркозе очень серьезный, часто, даже неблагоприятный.
Альвеококкоз.
Механизмы развития инвазии во многом сходны с патогенезом эхинококкоза. Главной особенностью патогенеза является инфильтрирующий рост личинки. Вокруг конгломерата растущих мелких пузырьков возникает воспаление, образуются фиброзные узлы. Внутри узла часто наступает некроз тканей с образовани-ем полостей. Рост личинки может привести к разрушению кровеносных и лимфатических сосудов с метастазированием в любые органы, чаще в головной мозг и легкие.
Клиника.
Многие месяцы и даже годы альвеококкоз может протекать бессимптомно. Первыми признаками инвазии проявляются в виде различных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.
5. Основы паразитологической и иммунологической диагностики цестодозов, принципы и методы; особенности организации клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений по диагностике цестодозов.
Окончательный диагноз гельминтозов может быть установлен только при наличии данных лабораторных исследований. Основным методом лабораторной диагностики гельминтозов является микроскопическое обнаружение яиц или личинок гельминтов. При цестодозах нередко в лаборатории доставляются проглоттиды илм значительные по размеру фрагменты стробилы. В этом случае сначала решается вопрос – лентецы или цепни? Видовую принадлежность цепней устанавливают по структуре матки, а у незрелых члеников и по структуре семенников.
Материалами для исследований служат испражнения, содержимое двенадцатиперстной кишки, кровь, мокрота, биопсированные ткани, фрагменты самих паразитов, части эхинококкового или альвеококкового пузырей, удаленные ткани, содержащие цистицерки, и т.д.
Оборудование лаборатории и порядок сбора материала для исследований принципиально не отличаются от таковых при трематодозах.
При массовых обследованиях военнослужащих применяются: метод «толстого» мазка (по Като и Миура), метод Калантарян, метод обнаружения яиц с использованием детергентов (метод Красильникова).
Для выявления яиц и личинок некоторых видов гельминтов применяются специальные методы: метод Бермана, перианальный соскоб, метод мазков-отпечатков с помощью липкой ленты.
В мокроте могут быть обнаружены элементы эхинококкового пузыря - крючья, обрывки оболочки кисты, выводковые капсулы со сколексами. Из мокроты готовят и микроскопируют нативные мазки.
Лабораторная диагностика эхинококкоза, альвеококкоза и цистицеркоза возможна только иммунологическими методами. Показания к применению иммунологических методов с подробным описанием хода исследований приведено в части 1 «Указаний…» (Лит. источник № 1)
Для их применения требуется специальная подготовка лабораторного персонала, оборудование, реактивы н антигены, что возможно только в лабораториях окружных (и им равных) госпиталей, окружных санитарно-эпидемиологических отрядов.
6. Заключение.
Заболевания военнослужащих, вызываемые цестодами, не являются редкими. На первых местах по частоте среди них находятся дифиллоботриоз и гименолепидоз.
Понимание сущности дифиллоботриоза как природно-очаговой инвазии, в распространении которой человеку принадлежит ведущая роль, должно определять тактику врача при проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. В плане лабораторных исследований этот гельминтоз наиболее удобен. Яйцепродукция паразита достигает 2 миллионов в сутки. Характерные яйца трематодного типа при микроскопии видны в каждом поле зрения и в большом количестве.
Нельзя забывать о связке тениоз – цистицеркоз. При «классическом» тениозе выявление онкосфер затруднено, чем объясняется необходимость многократных исследований. Диагностика цистицеркоза производится только иммунологическими методами.
Гименолепидоз, как контактный гельминтоз, требует оперативности: срочной направление больного на стационарное лечение, обследование контактных лиц и мест их общего проживания в казармах и кубриках, заключительные мероприятия в очаге инвазии.
Лабораторные обследования больных необходимы не только для установления диагноза: их необходимо многократно проводить и для контроля над эффективностью лечения, и в течение всего периода диспансерного наблюдения за переболевшими (6 месяцев).
Литература.
1. Диагностика, лечение и профилактика гельминтозов и заболеваний, вызываемых кишечными простейшими. М., Центр. Воен.- мед. упр. Воениздат, 1984. 96 с.
2. Медицинская паразитология. (под ред. Виноградова-Волжинского Д. В). Л., 1977. 276 с.
3. В.Н. Мокроусов, С.Н. Рыбина. Пособие по борьбе с гельминтозами в практике войскового врача. Л., ВмедА, 1990. 44 с.
4. Паразитология человека. (под ред. Первомайского Г. С., Подоляна В. Я.) Л., Медицина, 1974. 575 с.
5. Практическая паразитология (под ред. Виноградова-Волжинского Д. В.). Л., Медицина, 1977. 302 с.
6. Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними. Женева, ВОЗ, 1988.
7. Сопрунов Ф. Ф. Гельминтозы человека. М.: Медицина, 1985. 368 с.
8. Яровой П. И., Зубчук М. П., Токмалаев А. К. Справочник по медицинской гельминтологии. Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1984. 288 с.
Доцент В.Н. Мокроусов
Источник:
Категория: Гельминты | Добавил: nik (10.12.2012)
| Автор: EW
